상담 의뢰서

의뢰일: 년 월 일
기관 정보	기 관 명			담당자 연락처	(Tel)	(H.P)
	주 소
대상자 정 보	성 명			성 별
	생년월일			학년/나이
	주 소			연 락 처	청소년:
					보호자:
	상 담 경 험	□ 예 (기관명: ) ·기간: 년 월 일 ~ 년 월 일 □ 아니오
	가 족	성 명	관 계	나 이	직 업		비 고
	주호소문제	□ 친구들과 잘 어울리지 못하는 청소년
		□ 학교폭력으로 힘들어 하는 청소년
		□ 성격문제로 고민하는 청소년
		□ 인터넷게임, 채팅에 빠져 있는 청소년
		□ 부모와의 관계가 좋지 않은 청소년
		□ 자살, 자해를 시도한 청소년
		□ 비행 위기 청소년 (가출, 약물, 도벽 등)
		□ 기타 ( )
상담 받고 싶은 내용
상담장소		□ 내방 상담(센터) □ 찾아가는 상담(학교, 집 등)
상담가능시간
		(예) 월, 화, 금요일 / 16시 이후 *상담이 가능하신 요일과 시간을 참고하여 상담자를 배정합니다. 센터의 사정과 상담자에 따라 요일과 시간이 변경될 수도 있습니다.
상기인을 포천시청소년상담복지센터로 상담 의뢰합니다.

내담자이름		성별	남 / 여		생년월일	년 월 일
연 락 처	본인:			보호자:

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의

본 센터는 개인정보보호법(개정 2013. 3. 23 법률 제11690호)에 의거하여 개인정보를 수집 ․ 이용 ․ 제공함에 있어 동의를 받고 있습니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 목적

상담 및 위기상황 개입, 본 센터에서의 상담 경험 여부 확인, 재 상담 요청시 참고자료로 활용, 상담실적 제출

2. 수집하는 개인정보의 항목

이름, 생년월일, 가족사항, 연락처, 주소지 등 상담 신청서 및 심리검사 신청서에 기재된 사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

본 센터의 「상담관리규정」 기준에 준하며, 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적을 달성하였을 때는 개인정보를 파기함

4. 위 1,2,3에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 상담 및 지원에 일부 제약이 있을 수 있음

본인은 위 개인정보  수집 ․ 이용 ․ 제공에 관한 설명을 들었으며, 이에 대해 동의합니다.

동의□    동의하지 않음□

상담 안내

본 센터에서 실시하는 상담내용은 비밀보장의 원칙에 따라 내담자의 동의 없이 타인에게 알릴 수 없습니다. 단, 아래의 사항은 상담 받는 청소년 및 부모의 동의 없이 정보를 제공할 수 있습니다.

1. 내담자가 위험 상황(자살, 자해, 유기, 폭행, 아동학대 등)에 있는 경우, 내담자의 보호를 위해 도움을 받을 수 있는 보호자와 관련기관에  이에 대한 정보를 제공할 수 있음

2.내담자가 타인에게 피해를 입히는 행위(폭력, 금품갈취, 살해 등)를 하거나 계획이 있을 경우, 이로 인해 피해를 받을 가능성이 있는 제 3자에게 이에 대한 정보를 제공할 수 있으며, 필요시 경찰서, 소방서 등 공적기관에 도움을 요청할 수 있음

3. 법원 등에서 법적인 절차에 따라 상담 자료를 제출하도록 요구하는 경우 정보를 제공할 수 있음

4. 내담자가 감염성이 있는 치명적인 질병이 있을 경우 그 질병에 위험한 수준으로 노출되어 있는 제 3자에게 정보를 제공할 수 있음

본인은 위 상담안내에 대한 설명을 들었으며, 이에 동의합니다.

동의□     동의하지 않음□

년      월      일

내담자(청소년) :               (서명)

보   호   자 :               (서명)

※만 14세 미만 아동의 경우 개인정보보호법에 의거, 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

포천시청소년상담복지센터 센터장 귀하